Soigner, est-ce rentable ?

En 2022, les dépenses mondiales de santé atteignaient 9 800 milliards de dollars, soit 9,9 % du PIB mondial, selon l’OMS. À cette échelle, la santé pèse environ 3,6 fois les dépenses militaires mondiales (2 718 milliards de dollars en 2024, selon le SIPRI). Aux États-Unis, première économie mondiale, les dépenses de santé ont atteint 5 300 milliards de dollars en 2024, soit 18,0 % du PIB.

La médecine détecte plus tôt, opère mieux, stabilise davantage, remplace, compense, prolonge. Aucun système médical antérieur n’a disposé d’un tel outillage. Car derrière ces chiffres, on trouve toute une infrastructure économique : hôpitaux, cliniques, laboratoires, médicaments, dispositifs médicaux, assurances, analyses biologiques, imagerie, données de santé, biotechnologies, plateformes de suivi, intelligence artificielle diagnostique…

Des dépenses… quels résultats ?

Mais une économie ne se juge pas seulement à ses moyens. Elle se juge aussi à ses résultats. Si la santé absorbe près d’un dixième du PIB mondial et pèse davantage que la défense, alors la question centrale devient simple : que montrent, sur la même période, les courbes de santé réelle ? Ces dépenses, importantes, pour la santé, se traduisent-elles en résultats, c’est-à-dire moins de maladies, plus de guérisons et une espérance de vie en meilleure santé allongée ?

Depuis les années 1970, les dépenses de santé des pays de l’OCDE ont doublé en part du PIB. L’espérance de vie a progressé sur la même période, mais elle stagne désormais - et recule aux États-Unis depuis le milieu des années 2010. L’espérance de vie en bonne santé, elle, plafonne autour de 63-64 ans à l’échelle mondiale depuis plus d’une décennie selon l’OMS. La dépense double, tandis que la vitalité stagne, puis recule.

On soigne plus… et plus longtemps

Les maladies chroniques occupent désormais le centre du système. L’OMS indique que les années de vie en bonne santé perdues à cause du diabète ont plus que doublé entre 2000 et 2021. Ces affections disparaissent rarement de la dépense. Elles s’installent dans la durée. Le système soigne donc de plus en plus longtemps des pathologies qui restent ouvertes dans les comptes. Son centre économique n’est pas l’acte ponctuel, c’est le soin dans la durée.

Les enfants montrent également que le vieillissement ne suffit pas à expliquer le mouvement : dans la plupart des pays de l’OCDE, l’obésité infantile a progressé depuis les années 1990. Aux États-Unis, elle touche 21,1 % des 2-19 ans selon le CDC (données 2021-2023), contre environ 5 % à la fin des années 1970, soit près de quatre fois plus en un demi-siècle. En France, les enquêtes montrent une progression du surpoids et de l’obésité infantile depuis les années 1980. Le diabète de type 2 suit la même trajectoire. Longtemps associé aux adultes de plus de 50 ans, il apparaît désormais chez les adolescents. Aux États-Unis, le programme SEARCH mesure une hausse d’environ 4 à 5 % par an de son incidence chez les jeunes depuis le début des années 2000 - soit un quasi-doublement sur une décennie.

Et la capacité physique des jeunes recule : une méta analyse publiée dans le British Journal of Sports Medicine, portant sur près d’un million d’enfants et d’adolescents dans 19 pays, mesure une baisse moyenne de 7 % de la capacité cardiorespiratoire entre 1981 et 2014.

Forte hausse des cancers précoces

Le sujet de la reproduction donne une mesure plus profonde : une méta analyse de Levine et al. mesure, entre 1973 et 2011, une baisse d’environ 50 à 60 % de la concentration moyenne de spermatozoïdes chez les hommes non sélectionnés d’Amérique du Nord, d’Europe, d’Australie et de Nouvelle-Zélande - soit une division par deux en quarante ans. L’OMS estime par ailleurs qu’environ une femme sur dix en âge de procréer souffre aujourd’hui d’endométriose.

La santé mentale des jeunes suit la même pente. Aux États-Unis, la proportion d’adolescents ayant déclaré un épisode dépressif majeur au cours de l’année est passée de 8,1 % en 2009 à 15,8 % en 2019 selon les données NSDUH, soit près d’un doublement en dix ans.

À ces signaux s’ajoute une évolution plus lourde : les cancers précoces. Une étude publiée en 2023 dans BMJ Oncology, à partir des données Global Burden of Disease, mesure entre 1990 et 2019 une hausse de 79,1 % de l’incidence des cancers diagnostiqués avant 50 ans, et de 27,7 % des décès associés. En 2019, ces cancers précoces représentaient 3,26 millions de nouveaux cas, soit environ un cancer sur six dans le monde. Les auteurs projettent une hausse de 31 % d’ici 2030.

Des décennies de traitement

Il ne s’agit pas de minimiser cinquante ans de progrès et de transformation sanitaire, mais de constater, dans le même temps, l’inquiétante montée de pathologies métaboliques, immunitaires, reproductives, mentales, fonctionnelles et cancéreuses précoces, au moment même où la santé devient l’un des plus grands blocs économiques mondiaux. Le marché de la santé progresse, les outils médicaux progressent, mais les pathologies longues progressent aussi.

Or, pour un système de santé, un cancer, un diabète de type 2 ou une insuffisance rénale qui se déclarent à 30 ou 40 ans n’ont pas le même profil économique que les mêmes pathologies à 70 ans. Ce ne sont plus des épisodes de soin : ce sont plusieurs décennies de traitements, de contrôles, de séquelles possibles et de dépendance au système médical.

Santé et conditions et vie

La médecine moderne est puissante dans la crise : elle traite les infections, stabilise les infarctus, opère les tumeurs, répare les corps accidentés, remplace des articulations, compense des défaillances organiques. Ces progrès sont réels. Mais l’histoire de la santé des populations ne se confond pas avec l’histoire de la médecine curative.

Les travaux de Thomas McKeown et de James Riley montrent que la baisse de mortalité avant le milieu du XXe siècle vient d’abord des conditions de vie : eau potable, assainissement, nutrition, logement, réduction de la promiscuité. Une synthèse du NCBI résume le même point : les avancées de santé publique du XXe siècle tiennent à l’amélioration de l’eau, des aliments, de la sanitation du lait, à une meilleure nutrition, à des logements moins denses et à des combustibles plus propres.

L’OMS avait inscrit cette logique dans sa doctrine dès 1978 avec la déclaration d’Alma-Ata. La santé y dépend de nombreux secteurs sociaux et économiques au-delà du seul secteur médical. Halfdan Mahler, directeur général de l’OMS de 1973 à 1988, défendait une approche centrée sur les soins primaires, les conditions sociales et les déterminants essentiels, plutôt que sur la sophistication hospitalière. Une population se porte mieux quand l’eau est saine, l’alimentation de qualité, l’air respirable, le logement stable, le travail soutenable, les sols moins chargés, l’exposition chimique mieux maîtrisée. Le soin arrive ensuite. Il corrige ce qu’il peut.

La santé ne commence pas à l’hôpital

Lorsque les déterminants amont se dégradent, le système médical en reçoit - et paye - les conséquences, car la santé humaine ne commence pas à l’hôpital. Elle commence dans les sols, les végétaux, les animaux, l’eau, l’air, le logement, le travail, l’alimentation et les rythmes sociaux. Le corps respire, boit, mange, filtre, stocke, compense, s’adapte. Il transforme l’environnement en biologie.

Depuis un siècle, cette chaîne a été industrialisée : les pesticides, herbicides et fongicides ont permis des gains de rendement réels. Selon les données FAO/Banque mondiale, le rendement moyen mondial des céréales est passé d’environ 1,4 tonne par hectare au début des années 1960 à environ 4 tonnes aujourd’hui, soit un quasi-triplement. Dans un monde de croissance démographique rapide, ce résultat a compté, pour pouvoir nourrir tout le monde. Mais le coût biologique complet de cette efficacité n’a pas été intégré au prix.

Les travaux préparatoires du futur panel scientifique onusien sur les produits chimiques estiment qu’environ 350 000 substances et mélanges sont aujourd’hui enregistrés dans le commerce mondial. L’EFSA développe depuis la fin des années 2000 des méthodologies pour évaluer les risques cumulatifs liés à plusieurs pesticides simultanément. Ce travail existe parce que l’évaluation réglementaire standard reste largement fondée sur l’analyse substance par substance. Le problème, c’est que l’exposition réelle ne se fait pas substance par substance : elle se fait par superposition de sources quotidiennes.

Le coût des perturbateurs endocriniens

Les perturbateurs endocriniens donnent un ordre de grandeur du coût. Ces molécules interfèrent avec le système hormonal, impliqué dans le métabolisme, la reproduction, le développement neurologique et la réponse immunitaire. Les travaux de Trasande et al., publiés dans le Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, estiment leur coût à plus de 150 milliards d’euros par an en Europe, en coûts médicaux et sanitaires indirects - soit environ 1,2 % du PIB européen. Mais ce montant n’apparaît pas dans les bilans des producteurs. Il réapparaît plus tard dans les comptes publics, les consultations, les traitements, les arrêts de travail, les incapacités, les remboursements.

L’alimentation ultratransformée prolonge cette transformation. Des études fondées sur la classification NOVA montrent qu’aux États-Unis et au Royaume-Uni, les produits ultratransformés représentent plus de la moitié des apports caloriques, contre 30 à 40 % dans plusieurs pays d’Europe continentale. Elle convertit une production agricole industrialisée en consommation quotidienne : produits standardisés, stables, rentables à grande échelle.

Le lait maternel donne un exemple plus précis. Des travaux publiés dans Nutrients documentent la variabilité circadienne de la composition du lait maternel : elle change selon le moment de la journée, le moment de la tétée et l’état de l’enfant. C’est un système biologique adaptatif, gratuit, non brevetable. En 1981, l’OMS adopte le Code international de commercialisation des substituts du lait maternel, parce que la promotion industrielle du lait en poudre interfère avec l’allaitement et contribue à la malnutrition et à la mortalité infantile.

Le volume, mais à quel prix

Enfin, le travail et ses évolutions, s’ajoutent à la chaîne des éléments pouvant jouer négativement sur la santé. L’expertise collective de l’Inserm publiée en 2011 établit ainsi qu’une forte demande psychologique combinée à une faible latitude décisionnelle augmente d’environ 40 % le risque de pathologies cardiovasculaires et de troubles de la santé mentale.

Les intrants agricoles ont un coût biologique documenté, mais ils sont aussi devenus des conditions de volume. Les travaux de Smil et d’Erisman estiment que 40 à 50 % de la population mondiale dépend des engrais azotés de synthèse pour son alimentation. La FAO estime que jusqu’à 40 % de la production agricole mondiale est perdue chaque année à cause des ravageurs et des maladies des plantes. Une rupture brutale des engrais ou des pesticides ne produirait pas une transition maîtrisée. Elle produirait d’abord un choc d’offre alimentaire.

Le même verrou existe dans la santé. Plusieurs millions de personnes vivent avec un diabète de type 1 et dépendent de l’insuline pour survivre. Plusieurs millions de patients insuffisants rénaux reçoivent une dialyse ou une greffe pour rester en vie. L’OMS rappelle que, sans antibiotiques efficaces, la chirurgie, les greffes, les césariennes ou les chimiothérapies deviennent beaucoup plus risquées. C’est toute la difficulté de la situation actuelle : la remise en question brutale d’une partie de nos choix industriels ne supprimerait pas la dépendance : il la transformerait en crise alimentaire ou sanitaire.

Fragmentation institutionnelle

L’ensemble des données qui posent le problème ne sont pas cachées. La difficulté n’est donc pas l’absence d’information. Elle est le passage de l’information à la décision. Le financement de la recherche en donne un exemple. Lundh et al., dans une revue Cochrane/BMJ, montrent que les essais cliniques sponsorisés par l’industrie ont environ 27 % plus de chances de rapporter des résultats d’efficacité favorables et 34 % plus de chances de formuler des conclusions favorables que les essais non sponsorisés. Cela ne prouve pas la fraude. Cela montre qu’un financement peut orienter les questions posées, les protocoles, les comparateurs, les durées d’observation, les populations retenues.

La réglementation donne un autre exemple. Le processus européen de réévaluation du glyphosate, engagé après le classement du CIRC en cancérogène probable en 2015, a duré huit ans et s’est conclu en 2023 par un renouvellement d’autorisation pour dix ans.

La fragmentation institutionnelle complète le tableau. Les chercheurs qui travaillent sur les perturbateurs endocriniens ne décident pas des homologations agricoles. Les agences qui évaluent les substances ne pilotent pas les politiques alimentaires. Les ministères qui financent les soins ne contrôlent pas les chaînes agroalimentaires. Les budgets de prévention restent marginaux face aux budgets de traitement.

Chaque acteur peut être décrit séparément. L’agrochimie produit des intrants. L’agriculture cherche des rendements. L’agroalimentaire transforme et distribue des volumes. La pharmacie développe des traitements. Les assureurs organisent la couverture. Les hôpitaux produisent des actes. Les États rendent la dépense solvable. Les fonds allouent du capital.

Du sol à l’organisme

À l’intérieur de chaque segment, les acteurs travaillent avec leurs propres critères, leurs propres horizons, leurs propres objectifs. Un agronome cherche un rendement. Un industriel de l’agroalimentaire cherche un produit stable, distribuable, rentable. Un chercheur en pharmacie cherche une molécule active. Un médecin cherche à soigner. Un gestionnaire d’hôpital cherche à équilibrer ses comptes. Un gérant de fonds cherche un rendement à risque maîtrisé. Aucun de ces acteurs n’est en position de voir la chaîne complète qui va du sol à l’organisme, de l’organisme au soin, du soin au comptable, du comptable au capital. Chacun agit, le plus souvent, avec les intentions de son métier.

À l’échelle de chaque segment, la rationalité est lisible. À l’échelle de l’ensemble, une autre cohérence apparaît, sans qu’aucun acteur l’ait conçue. Les mêmes grands fonds indiciels - BlackRock, Vanguard, State Street, Fidelity, qui gèrent ensemble plus de 25 000 milliards de dollars d’actifs - figurent parmi les premiers actionnaires de groupes agrochimiques, agroalimentaires et pharmaceutiques, selon les données publiques d’actionnariat. Leur rôle n’est pas de penser la continuité biologique entre les sols, les aliments, les organismes et les traitements. Leur rôle est d’allouer du capital à des lignes de portefeuille, des marges, des flux, des rendements, des indices. Là où existent volumes, récurrence, propriété intellectuelle, remboursement, couverture publique ou privée, la valorisation devient possible. Là où les coûts sont lents, diffus, biologiques, difficiles à attribuer, ils sortent du bilan immédiat et réapparaissent dans d’autres comptes.

Augmentation continue des dépenses

Le monde financier formule parfois cette logique sans détour. En 2018, une note de recherche de Goldman Sachs sur les biotechs, publiée sous le titre The Genome Revolution, posait la question de savoir si des traitements curatifs administrés une seule fois pouvaient constituer un modèle économique durable par rapport aux traitements chroniques. La formulation originale - Is curing patients a sustainable business model ? (soigner les patients est-il un modèle économique soutenable ?) - résume la tension.

Un scénario inverse rend la mécanique visible. Une baisse durable des maladies chroniques réduirait les dépenses publiques, les arrêts de travail, les incapacités et les années vécues avec une santé dégradée. Mais elle réduirait aussi les revenus récurrents de plusieurs segments : médicaments chroniques, dispositifs de suivi, diagnostics réguliers, actes de contrôle, services de santé. Ces revenus ne sont pas seulement des ventes. Ils sont capitalisés, ils alimentent des fonds indiciels, des fonds de pension, des contrats d’assurance-vie, des produits d’épargne et parfois des engagements à rendement garanti. Une population durablement moins malade améliorerait les comptes sociaux. Mais elle pèserait sur certaines lignes financières construites sur la récurrence du soin.

Les projections disponibles convergent sur un point : les dépenses de santé devraient continuer à augmenter plus vite que la capacité budgétaire de nombreux États. Les estimations OCDE et OMS situent les dépenses mondiales de santé entre 14 000 et 24 000 milliards de dollars d’ici 2040, soit près de 13 % du PIB mondial selon les scénarios. Vieillissement, chronicisation des pathologies, innovations coûteuses et dépendance thérapeutique alimentent une hausse structurelle de la dépense. Ce mouvement est souvent présenté comme une contrainte démographique. Il est aussi le résultat d’une chaîne économique qui capte la valeur en amont et déplace une partie du coût en aval.

Soin individuel et dépense collective

Ce passif ne ressemble pas à une dette classique. Il ne figure pas dans le bilan de l’entreprise qui produit l’intrant, le produit transformé, l’organisation du travail ou le traitement. Il s’accumule d’abord dans les organismes : métabolisme, immunité, fertilité, santé mentale, capacités physiques, maladies cardiovasculaires, diabète, cancers, douleurs chroniques. Puis il devient comptable : consultations, médicaments, arrêts de travail, invalidité, hospitalisations, reste à charge, primes d’assurance, dette publique, années vécues avec incapacité, vies stabilisées mais durablement dépendantes du soin.

Le coût ne disparaît pas. Il change de forme. Il quitte le prix du produit, puis revient dans la dépense collective. Il quitte le bilan privé, puis revient dans le budget public. Il quitte l’environnement, puis revient dans les organismes. Il quitte les organismes, puis revient dans les comptes. Ce déplacement intervient dans une économie où la dette mondiale atteint environ 353 000 milliards de dollars, soit près de 305 % du PIB mondial début 2026 selon l’IIF. À la fin de mars 2026, la dette mondiale avait encore augmenté de 4 400 milliards de dollars sur un trimestre. Dans ce contexte, la distinction entre public et privé devient moins nette qu’elle ne paraît.

Un coût sanitaire peut naître dans une chaîne privée, sortir du prix du produit, puis revenir dans la dépense publique, les assurances, les restes à charge ou la dette sociale. À l’inverse, la dépense publique de santé rend solvables des marchés privés : médicaments remboursés, dispositifs prescrits, actes codifiés, flux futurs capitalisés. Dans les pays de l’OCDE, les sources publiques financent un peu plus de 70 % des dépenses de santé. Le public et le privé ne forment donc pas deux mondes séparés ; ils composent une même circulation.

Mais quand la dette atteint déjà trois fois le PIB mondial, chaque transfert de coût devient plus fragile. La question économique n’est donc pas de savoir si le secteur de la santé va continuer à croître - les données indiquent qu’il va croître. La question est de savoir qui supportera cette croissance : l’État par la dette, les ménages par le reste à charge, les entreprises par la perte de productivité, ou les systèmes publics par le rationnement. Un modèle peut longtemps transformer des déséquilibres biologiques en marchés solvables. Sa limite apparaît lorsque les organismes, les budgets et les sociétés qui les portent ne peuvent plus absorber ce qu’ils ont cessé de compter.